中國網(wǎng)財(cái)經(jīng)10月11日訊 今日下午，北京保險業(yè)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)暨調(diào)解典型案例發(fā)布會在線上召開。會上，北京保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布了北京保險業(yè)十大調(diào)解典型案例。

【資料圖】

案例一 滿期保險金應(yīng)根據(jù)保險合同約定進(jìn)行領(lǐng)取

典型意義：滿期保險金是指在保險期限屆滿時，根據(jù)保險合同規(guī)定由保險公司支付給被保險人或其合法受益人的一筆金錢。通常，保險合同會規(guī)定，如果被保險人生存至合同期間屆滿，合同終止，保險公司應(yīng)按照約定支付滿期保險金。

案情簡介：劉某為其兒子小劉購買了一份人身保險。當(dāng)保險合同滿期時，劉某因?yàn)檎J(rèn)為兒子小劉長期在國外居住，未能盡到贍養(yǎng)義務(wù)，因此委托其女兒申請領(lǐng)取滿期保險金。然而，保險公司以劉某的女兒不是被保險人為由，拒絕支付保險金，引發(fā)了一場爭議。

調(diào)解經(jīng)過及結(jié)果：在調(diào)解過程中，調(diào)解員不僅仔細(xì)聽取了劉某的抱怨，還詳細(xì)解釋了保險合同中有關(guān)滿期保險金的條款。此外，調(diào)解員還從親情的角度勸解劉某，最終，劉某接受了調(diào)解員的建議。通過調(diào)解員的協(xié)調(diào)，劉某兒子小劉同意授權(quán)由其父親代為領(lǐng)取保險金，雙方協(xié)商一致，成功解決了爭端。。

案例提示：一是在購買保險時，應(yīng)根據(jù)個人情況選擇適合自己的保險產(chǎn)品。二是通常情況下，生存保險金和滿期保險金的受益人是被保險人本人。因此，在購買保險時，投保人需要謹(jǐn)慎確定被保險人。三是根據(jù)《保險法》的相關(guān)規(guī)定，投保人在訂立人身保險合同時，必須具有與被保險人相關(guān)的保險利益。這意味著投保人或被保險人對保險標(biāo)的必須具有法律上認(rèn)可的利益。

案例二 消費(fèi)者應(yīng)正確理解法定受益人的含義

典型意義：在人身保險中，受益人選擇非常重要。根據(jù)《保險法》的相關(guān)規(guī)定，投保人可以選擇法定受益人或指定受益人。法定受益人是指在投保時未被特別指定的情況下，按照法定繼承人的順序繼承保險金;而指定受益人則是由投保人在投保時明確指定的個人或機(jī)構(gòu)，保險金將直接支付給指定受益人。

案情簡介：王某為丈夫郭某購買了一份重大疾病保險，身故受益人約定為法定受益人。然而，雙方離婚后王某未及時變更保單信息。兩年后，郭某因病身故，其父母向保險公司申請理賠。王某得知后，要求保險公司向其支付50%的理賠款，保險公司以其不是法定受益人為由拒絕支付，雙方由此產(chǎn)生糾紛。

調(diào)解經(jīng)過及結(jié)果：調(diào)解過程中，調(diào)解員向王某解釋了法定受益人和指定受益人的區(qū)別，并提醒她在離婚后及時變更保險合同信息的重要性。根據(jù)法律規(guī)定和保險合同約定，王某與郭某的女兒有權(quán)獲得1/3的理賠款。經(jīng)過耐心的解釋和協(xié)商，王某最終接受了調(diào)解員的建議，雙方達(dá)成一致，成功解決了爭端。

案例提示：一是投保人在購買人身保險時應(yīng)了解法定受益人和指定受益人的區(qū)別，并根據(jù)實(shí)際情況做出選擇。二是如果需要變更受益人，投保人應(yīng)及時通知保險公司并獲得被保險人的同意。三是保險法規(guī)定了受益人的權(quán)利和保護(hù)，投保人和被保險人應(yīng)了解并合法行使受益權(quán)。

案例三 員工崗位發(fā)生變化應(yīng)及時通知保險公司

典型意義：團(tuán)體保險中，員工的職業(yè)類別與相關(guān)的風(fēng)險等級直接相關(guān)。保險公司會根據(jù)職業(yè)風(fēng)險等級確定不同的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保險責(zé)任。然而，一些企業(yè)在員工崗位發(fā)生變化時，往往忽略了通知保險公司的重要性，可能導(dǎo)致保險糾紛的發(fā)生。

案情簡介：某工廠為員工投保了團(tuán)體意外險，合計(jì)保額100萬元。投保時，員工清單中記錄著員工李某為辦公室后勤人員。投保后，工廠調(diào)整了李某的工作崗位，安排其從事水泥攪拌工作。在使用加工機(jī)器時，李某受傷，導(dǎo)致身體殘疾。工廠隨后向保險公司提出理賠申請，但保險公司以工廠未及時通知崗位變更為由拒絕了理賠請求，雙方因此發(fā)生了爭議。

調(diào)解經(jīng)過及結(jié)果：調(diào)解過程中，調(diào)解員向工廠負(fù)責(zé)人指出了員工崗位變更可能導(dǎo)致的職業(yè)風(fēng)險增加，強(qiáng)調(diào)了及時通知保險公司的重要性。工廠負(fù)責(zé)人也意識到了工作上的失誤，并認(rèn)可了保險公司提出的合理解決方案。最終，雙方經(jīng)過調(diào)解達(dá)成一致，成功解決了爭議。

案例提示：一是企業(yè)在投保時應(yīng)如實(shí)告知員工的職業(yè)類別和工作崗位，以履行投保人的義務(wù)。二是如果員工的崗位發(fā)生變化，企業(yè)應(yīng)及時書面通知保險公司，確保保險合同信息的準(zhǔn)確性。三是及時變更相關(guān)信息對于避免糾紛的發(fā)生非常重要，企業(yè)應(yīng)高度重視這一環(huán)節(jié)。

案例四 涉及傷殘的案件應(yīng)根據(jù)合同條款約定進(jìn)行理賠

典型意義：在意外保險合同中，通常會明確約定了對于被保險人發(fā)生意外傷害事故后的理賠標(biāo)準(zhǔn)，特別是關(guān)于殘疾保險金的給付標(biāo)準(zhǔn)。保險公司會按照合同中規(guī)定的傷殘等級對應(yīng)的給付比例乘以保險金額進(jìn)行理賠。

基本案情：張某購買了一份意外險，期間因駕駛摩托車發(fā)生交通事故受傷。事故后，他被司法鑒定所評定為九級傷殘，根據(jù)合同約定，他向保險公司申請了殘疾保險金。然而，因雙方對殘疾保險金的給付標(biāo)準(zhǔn)存在分歧，導(dǎo)致了糾紛的產(chǎn)生。

調(diào)解經(jīng)過及結(jié)果：調(diào)解過程中，調(diào)解員仔細(xì)研究了張某的傷情報(bào)告，并向他解釋了《人身保險殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)》作為合同明確約定的內(nèi)容。調(diào)解員指出，保險公司按照合同約定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算并給付殘疾保險金是符合相關(guān)法律法規(guī)的要求的。最終，在調(diào)解員的協(xié)助下，雙方達(dá)成一致，成功解決了爭議。

案例提示：一是在購買保險前，消費(fèi)者應(yīng)該仔細(xì)了解保險合同中的相關(guān)約定，特別是涉及理賠標(biāo)準(zhǔn)的部分。如果有疑問或異議，應(yīng)在合同簽訂前與保險公司進(jìn)行溝通和解釋。二是意外保險合同通常會涵蓋復(fù)雜的專業(yè)性條款，因此保持與保險公司的溝通是非常重要的，以確保在需要時能夠獲得合理的理賠。

案例五 購買保險時應(yīng)親自辦理投保手續(xù)

典型意義：根據(jù)《保險法》司法解釋(二)的規(guī)定，投保人或者投保人的代理人訂立保險合同時沒有親自簽字或者蓋章，而由保險人或者保險人的代理人代為簽字或者蓋章的，對投保人不生效。但投保人已經(jīng)交納保險費(fèi)的，視為其對代簽字或者蓋章行為的追認(rèn)。

案情簡介：2012年，周某購買了一份終身壽險，附加定期重大疾病保險。然而，在2022年，周某聲稱保險合同無效，原因是他主張?jiān)谕侗＿^程中存在代填寫投保單的情況，并要求保險公司全額退保。保險公司核查后，未能確認(rèn)周某所述屬實(shí)，因此無法滿足他的訴求，雙方因此產(chǎn)生爭議。

調(diào)解經(jīng)過及結(jié)果：調(diào)解過程中，調(diào)解員向周某指出，在其投保后的十年間，其按時交納每期保險費(fèi)，在這期間有足夠時間了解保險合同內(nèi)容或是提出質(zhì)疑，故此調(diào)解員建議周某理性看待保險合同。最終雙方經(jīng)過調(diào)解達(dá)成了一致，糾紛得以解決。

案例提示：一是在購買保險產(chǎn)品時，消費(fèi)者應(yīng)按照投保單的要求親自填寫并簽字，以確保投保信息的準(zhǔn)確性和法律效力。二是投保人應(yīng)當(dāng)充分了解保險合同的內(nèi)容，尤其是有關(guān)如實(shí)告知義務(wù)的部分。如實(shí)告知義務(wù)是投保人的重要義務(wù)之一，其履行與投保單上填寫的內(nèi)容密切相關(guān)。三是如果投保人有疑問，應(yīng)在購買前與保險公司進(jìn)行充分溝通，以明確保險合同的條款和內(nèi)容。

案例六 車輛出險應(yīng)及時報(bào)案申請理賠

典型意義：《保險法》規(guī)定：投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)及時通知保險公司。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險公司對無法確定的部分不承擔(dān)賠償或給付保險金的責(zé)任。

案情簡介：某出租車公司為其名下車輛投保了車險。保險期內(nèi)，出租車司機(jī)張某駕駛標(biāo)的車輛發(fā)生交通事故。事故發(fā)生后，出租車公司自行墊付了事故車輛的維修費(fèi)用，由于某些原因，出租車公司在事故發(fā)生后一年才向保險公司申請理賠。此時事故車輛已經(jīng)修復(fù)，但交通事故證明、維修清單等理賠材料已有丟失，導(dǎo)致保險公司與出租車公司就理賠事項(xiàng)存在分歧，由此產(chǎn)生糾紛。

調(diào)解經(jīng)過及結(jié)果：調(diào)解過程中，調(diào)解員根據(jù)雙方提交的證據(jù)資料，對交通事故造成出租車與當(dāng)事對方車輛的損失進(jìn)行了逐一核對確認(rèn)，最終在調(diào)解員的耐心調(diào)解下，雙方達(dá)成了一致，糾紛得到了妥善解決。

案例提示：一是駕駛車輛出現(xiàn)保險事故后，應(yīng)立即向保險公司報(bào)案，以便啟動理賠流程。二是需要妥善保管交通事故證明、事故現(xiàn)場照片、車輛損失照片等證據(jù)資料，以備后期需要，避免不必要的糾紛。

案例七 車險理賠中必要且合理的施救費(fèi)用屬于可賠付范圍

典型意義：據(jù)商業(yè)車險示范保險合同條款約定，發(fā)生保險事故時，被保險人或駕駛?cè)藶榉乐够蛘邷p少被保險機(jī)動車的損失所支付的必要的、合理的施救費(fèi)用，由保險公司承擔(dān)。因此，在機(jī)動車發(fā)生保險事故后，當(dāng)事人或被保險人應(yīng)及時通知保險公司，并與保險公司協(xié)商確定施救處理方案。

案情簡介：賈某駕駛重型半掛牽引車發(fā)生追尾事故后向保險公司報(bào)案，隨即自行將車輛從外地拖回北京維修，在向保險公司提出索賠時，雙方因施救方式的合理性存在分歧，反復(fù)協(xié)商未果，由此產(chǎn)生糾紛。

調(diào)解經(jīng)過及結(jié)果：調(diào)解過程中，調(diào)解員向賈某指出，車輛出險后已無法正常行駛，采取施救措施是必要的，根據(jù)實(shí)際情況，事故發(fā)生地的維修機(jī)構(gòu)有能力維修出險車輛，如就近維修，依照保險合同約定，保險公司將承擔(dān)必要且合理的施救費(fèi)用。在調(diào)解員的耐心解釋下，賈某最終采納了調(diào)解員的意見，與保險公司協(xié)商達(dá)成了一致，糾紛得到了解決。

案例提示：一是雖然保險理賠遵循損失補(bǔ)償原則，但并不等同于簡單的“拿著發(fā)票找保險公司報(bào)銷”。二是這個案例提醒消費(fèi)者，應(yīng)理性看待保險合同的條款，發(fā)生車輛事故后，應(yīng)就理賠相關(guān)事項(xiàng)與保險公司共同協(xié)商，確定合理的施救處理方案，確保權(quán)益得到維護(hù)。

案例八 保單信息發(fā)生變化應(yīng)及時通知保險公司

典型意義：隨著電商的發(fā)展，廣大快遞員每天奔波在城市鄉(xiāng)村的大街小巷，保險公司推出的非機(jī)動車第三者責(zé)任保險，則能夠?yàn)樗麄冊谌粘ｑ{駛電動車送貨途中所遇到的風(fēng)險提供保險保障。

案情簡介：某快遞公司投保了非機(jī)動車第三者責(zé)任險，快遞員曾某駕駛電動車送貨途中，撞到了路邊停放的小轎車。出險以后，該快遞公司先行墊付了小轎車的維修費(fèi)，隨后向保險公司申請理賠。但保險公司以快遞員曾某的名字與投保時雙方約定的快遞員信息不符為由拒賠，雙方由此產(chǎn)生糾紛。

調(diào)解經(jīng)過及結(jié)果：調(diào)解過程中，調(diào)解員向當(dāng)事雙方指出，快遞公司提供的考勤可以證明曾某是快遞公司員工，交通事故證明和小轎車維修清單能夠證明事故的真實(shí)性和車輛的損失情況，但快遞企業(yè)未能及時向保險公司提交快遞員信息變更申請確實(shí)存在一定過失，最終雙方采納了調(diào)解員的建議，協(xié)商達(dá)成了一致，糾紛得以解決。

案例提示：一是在購買保險產(chǎn)品時，務(wù)必仔細(xì)閱讀合同條款，特別關(guān)注保險責(zé)任和免責(zé)事項(xiàng)。了解自己的權(quán)益和義務(wù)是非常重要的。二是保險合同中的信息，如人員信息、聯(lián)系方式等，如有任何變化，應(yīng)立即通知保險公司。三是保留所有與保險事故相關(guān)的記錄和證據(jù)，包括事故報(bào)告、維修清單等。這些文件可以在理賠時提供重要的支持。

案例九 私下協(xié)商應(yīng)謹(jǐn)慎，理賠項(xiàng)目須確認(rèn)

典型意義：隨著公眾責(zé)任保險覆蓋面的不斷擴(kuò)大，其保障作用逐步顯現(xiàn)，社會公眾在各類公開場所，參加展覽、表演、促銷等活動時，公眾責(zé)任保險能夠?yàn)槊课坏綀鰠⒓踊顒拥娜藛T提供保險保障。

案情簡介：某商務(wù)會館向保險公司投保了公眾責(zé)任保險。在保險期間內(nèi)，消費(fèi)者劉某在該會館內(nèi)意外摔傷，導(dǎo)致骨折住院。傷者劉某治療康復(fù)后，該商務(wù)會館私下與傷者劉某進(jìn)行了協(xié)商，并支付了賠償金。隨后該商務(wù)會館向保險公司提出索賠，但因雙方對理賠金額存在爭議，由此產(chǎn)生糾紛。

調(diào)解經(jīng)過及結(jié)果：在調(diào)解過程中，調(diào)解員通過逐一核對賠償內(nèi)容、費(fèi)用發(fā)票等項(xiàng)目，指出其中部分票據(jù)無法證明與劉某此次事故導(dǎo)致的傷情相關(guān)。通過調(diào)解員講解分析，該商務(wù)會館接受了調(diào)解員的意見。最終，雙方經(jīng)調(diào)解達(dá)成一致，糾紛得以解決。

案例提示：一是出現(xiàn)保險事故后，應(yīng)立即通知保險公司，并遵循保險合同中的理賠程序。不要輕易選擇私下協(xié)商，以免引發(fā)后續(xù)的爭議。二是在與保險公司協(xié)商理賠時，應(yīng)確保理賠項(xiàng)目和費(fèi)用與事故相關(guān)，避免未能提供相關(guān)證據(jù)而引發(fā)爭議。

案例十 種植險理賠需根據(jù)受損作物生長情況確定損失

典型意義：農(nóng)業(yè)保險在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中扮演著重要的角色，有助于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)者減少自然災(zāi)害和其他風(fēng)險帶來的損失。

基本案情：某農(nóng)業(yè)公司向保險公司投保了水果種植險，保險合同條款中對水果的受損程度與賠償計(jì)算比例的對應(yīng)關(guān)系進(jìn)行了詳細(xì)的說明和約定。在承保當(dāng)年的7月中，該農(nóng)業(yè)公司種植的上千畝水果遭受了冰雹災(zāi)害，隨后向保險公司申請理賠，但因雙方對定損結(jié)果及理賠金額存在分歧，由此產(chǎn)生糾紛。

調(diào)解經(jīng)過及結(jié)果：調(diào)解過程中，調(diào)解員調(diào)取了承保、查勘、理賠的相關(guān)資料，并征詢了農(nóng)業(yè)專家的意見。隨后調(diào)解員從專業(yè)角度為某農(nóng)業(yè)公司講解了受損水果的生長周期以及未來恢復(fù)趨勢預(yù)期，幫助該公司分析了其要求推定全損的合理性。最終，當(dāng)事雙方經(jīng)調(diào)解達(dá)成了一致，糾紛得到了解決。

案例提示：一是在農(nóng)業(yè)保險中，受損的作物可能仍會在后續(xù)生長季節(jié)恢復(fù)，不一定會全部損失。因此，種植險理賠中，需要根據(jù)受損作物的生長情況和實(shí)際損失情況來確定理賠金額，以確保合理的賠償。二是如果發(fā)生理賠分歧，建議保險消費(fèi)者和保險公司一起參考保險合同的約定以及實(shí)際損失情況，以達(dá)成公平和合理的解決方案。