疫情防控進(jìn)入新階段后，多款新冠防疫保險(xiǎn)產(chǎn)品下架。與此同時(shí)，圍繞新冠保險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠爭(zhēng)議不少。專家認(rèn)為，防疫政策調(diào)整后，保險(xiǎn)公司面臨較大經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，需要對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行調(diào)整，改進(jìn)經(jīng)營(yíng)管理水平。

理賠難在哪里

近期，多位消費(fèi)者反映，感染新冠后申請(qǐng)理賠時(shí)，卻遇到難題，有的理賠員電話是空號(hào)，有的則被保險(xiǎn)公司拒賠，理由包括：憑抗原或核酸檢測(cè)結(jié)果不算確診，缺乏醫(yī)院出具的診斷證明，沒有感染到肺部等等。

(相關(guān)資料圖)

比如，有人反映抗原陽(yáng)性、核酸檢測(cè)陽(yáng)性，保險(xiǎn)公司卻拒絕理賠，理賠人員表示，抗原陽(yáng)性材料屬于自檢材料，無(wú)法確認(rèn)材料的正確性與權(quán)威性。此外，核酸檢測(cè)陽(yáng)性，并不能直接定性為“確診”，需有醫(yī)院開具的新冠肺炎確診證明。

一時(shí)間，圍繞保險(xiǎn)產(chǎn)品的質(zhì)疑聲四起，保險(xiǎn)行業(yè)再次面臨較大的聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)?？偟膩?lái)看，對(duì)理賠材料、保險(xiǎn)條款等內(nèi)容理解不一致，是此次產(chǎn)生理賠糾紛的重要原因。

保險(xiǎn)法專家沙銀華認(rèn)為，新冠病毒感染后理賠難的難點(diǎn)在于，疫情防控政策調(diào)整前容易認(rèn)定，因?yàn)橛蠵CR的檢測(cè)報(bào)告以及防控中心采取隔離措施的落實(shí)情況，可以以此向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。但是現(xiàn)階段，如何認(rèn)定被保險(xiǎn)人感染新冠？抗原陽(yáng)性無(wú)法與患者身份對(duì)應(yīng)，保險(xiǎn)公司不會(huì)采信?；颊弑救巳绻蠵CR檢測(cè)的陽(yáng)性報(bào)告，保險(xiǎn)公司不會(huì)為難。問題是如果被保險(xiǎn)人無(wú)法提供相關(guān)證明，保險(xiǎn)公司也難以認(rèn)定該事實(shí)。

中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)商業(yè)保險(xiǎn)研究分會(huì)會(huì)長(zhǎng)、北京工商大學(xué)教授王緒瑾表示，關(guān)鍵是發(fā)生保險(xiǎn)事故后，保險(xiǎn)公司要根據(jù)合同約定去賠付。

“保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的重要環(huán)節(jié)，不僅涉及保險(xiǎn)主要功能的實(shí)現(xiàn)，涉及被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)保障，保險(xiǎn)人的經(jīng)營(yíng)狀況，也涉及保險(xiǎn)公司全經(jīng)營(yíng)過程的質(zhì)量。因此，保險(xiǎn)理賠高質(zhì)量發(fā)展，關(guān)系重大?！蓖蹙w瑾說，保險(xiǎn)理賠應(yīng)該遵循“主動(dòng)、迅速”的原則，保險(xiǎn)公司在處理賠案時(shí)應(yīng)積極主動(dòng)、不拖延。此外，保險(xiǎn)服務(wù)不能簡(jiǎn)單賠錢了事，必須強(qiáng)化服務(wù)理念，保證基本服務(wù)、鼓勵(lì)附加服務(wù)、創(chuàng)新延伸服務(wù)。

產(chǎn)品升級(jí)調(diào)整

2020年以來(lái)，針對(duì)新冠肺炎疫情帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司推出了多款保險(xiǎn)產(chǎn)品。其中，一些重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、意外險(xiǎn)產(chǎn)品擴(kuò)展保險(xiǎn)責(zé)任，將新型冠狀病毒感染肺炎納入保障范圍；一些新冠確診保險(xiǎn)產(chǎn)品，表示“確診即可申請(qǐng)賠付”；還有些產(chǎn)品保障疫情帶來(lái)的隔離風(fēng)險(xiǎn)，以及疫苗接種意外風(fēng)險(xiǎn)。

在疫情防控政策調(diào)整之前，新冠肺炎感染人數(shù)不多，理賠案例也少。防疫政策調(diào)整后，新冠確診概率上升，相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品的賠付風(fēng)險(xiǎn)也大大增加。

隨著賠付壓力逐漸增加，保險(xiǎn)公司紛紛對(duì)新冠保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行調(diào)整。以確診新冠作為理賠條件的保險(xiǎn)產(chǎn)品基本都下架了，而多款含有新冠肺炎擴(kuò)展責(zé)任的保險(xiǎn)產(chǎn)品，對(duì)新冠肺炎的保障有效期大多截至今年12月31日。

王緒瑾認(rèn)為，下架的根本原因在于保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)問題，按照原有風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算保費(fèi)、賠付保險(xiǎn)金、費(fèi)用可以達(dá)到財(cái)務(wù)收支平衡，現(xiàn)在風(fēng)險(xiǎn)的變化使得支出大于收入。保險(xiǎn)一般對(duì)低頻率高損失率的事故進(jìn)行承保。目前來(lái)看，損失的確定性過高，不構(gòu)成承保條件。

“防疫政策調(diào)整后，保險(xiǎn)公司無(wú)法經(jīng)營(yíng)，超越大數(shù)法則的經(jīng)營(yíng)原理了?！鄙炽y華說，很多保險(xiǎn)產(chǎn)品是阿爾法、德爾塔病毒流行時(shí)期研發(fā)的，而現(xiàn)在流行的毒株是奧密克戎，情況完全不同，故產(chǎn)品需要調(diào)整。

在一些保險(xiǎn)產(chǎn)品下架同時(shí)，部分保險(xiǎn)產(chǎn)品將新冠肺炎的重癥和危重癥納入保障范圍。比如，平安壽險(xiǎn)針對(duì)目前已上市的85款長(zhǎng)期疾病保險(xiǎn)擴(kuò)展新冠肺炎相關(guān)責(zé)任，有效期延長(zhǎng)至2023年2月28日。如客戶在擴(kuò)展責(zé)任有效期內(nèi)，經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生新冠肺炎且臨床分型為重型或危重型，將按保險(xiǎn)合同中疾病保險(xiǎn)基本保額的20%額外給付保險(xiǎn)金（累計(jì)上限50萬(wàn)元），原保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任不變。

此外，2023年度北京普惠健康保參保人獲贈(zèng)新冠病毒保障責(zé)任，新冠病毒贈(zèng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間為2023年1月1日至2023年6月30日，確診新冠病毒傳染病重型或危重型一次性賠付2萬(wàn)元。

王緒瑾認(rèn)為，產(chǎn)品的調(diào)整符合保險(xiǎn)原理，一方面說明保險(xiǎn)公司在改進(jìn)經(jīng)營(yíng)管理水平，一方面也說明產(chǎn)品在探索過程中越來(lái)越明晰。

在沙銀華看來(lái)，保險(xiǎn)本身就是預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)大數(shù)法則來(lái)經(jīng)營(yíng)的，只要有風(fēng)險(xiǎn)，可以根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生頻率，厘定保險(xiǎn)費(fèi)，收支平衡，就可上市產(chǎn)品，為大家提供損失補(bǔ)償。關(guān)鍵在于，保險(xiǎn)公司需要根據(jù)這次發(fā)病比例情況，在設(shè)計(jì)產(chǎn)品時(shí)精準(zhǔn)預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率，做好產(chǎn)品設(shè)計(jì)。